被告:姓名,性别,民族，出生日期,住址，工作单位，职务，联系方式。

诉讼请求:

1、被告返还原告欠款 元人民币.......................

2、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由:

此致

某市某区人民法院

附:本诉状副本1份

起诉人（签字）

年月日

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